事件・事故

水戸済生会総合病院 医療事故 モルヒネ10倍投与で患者死亡。看護師の投与ミス。

茨木県水戸市の水戸済生会総合病院で、医療ミスが発覚しました。
拡張型心筋症の手術を受けた女性患者(69)が10倍の量のモルヒネを投与され、その後死亡していたことが判明。水戸済生会総合病院はどういった病院だったのでしょうか。モルヒネが10倍投与された事件の経緯も追います。

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水戸済生会総合病院

現場となった水戸済生会総合病院はこちら


口コミサイトでは総合病院で待ち時間は長く、駐車場もすぐに一杯になってしまうが、先生や看護師さんたちはいい方が多いと評価の高い内容でした。

しかし今年3月、筋弛緩(しかん)剤「ロクロニウム」(商品名・エスラックス)50ミリリットル入りの瓶1本を紛失したとしてニュースになっています。
筋弛緩剤は筋肉の動きを弱める医薬品で、毒薬に指定され管理薬剤使用簿で管理されていたが、記載の数と在庫数が合わないことが発覚。瓶1本で成人3人分の致死量があるという事です。

その時も記載ミスかもしれないが茨木県内の他の病院でも同じ薬を紛失しており、盗難に遭った可能性もあるとして、「事態を重く受け止め、管理と取り扱いをより厳格に行うよう改め、再発防止に努める」と院長はコメントしていた。

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事件の経緯

今月14日拡張型心筋症のためカテーテルの手術を行った際に、医師が痛み止めとしてモルヒネ2.5mgの投与を指示。しかし女性看護師は誤って25mgを投与。女性は意識不明となり、女性は手術から12日後の26日、呼吸不全で死亡しました。

モルヒネは強力な鎮痛・鎮静作用があり様々な病気やケガの痛みを緩和する目的で使用され、薬剤の剤形としては錠剤、散剤、液剤、坐剤、注射剤がある。
強い依存性があるため、世界各国で麻薬取り締まり法対象の薬物とされ、扱いが厳しく管理されています。

毒物としてみた場合、

ヒトに対し6-25gで数分から2時間程度で死亡する。

とされています。

という事は、今回投与された25mgというのは明らかに致死量だったという事にはならないのかもしれません。そこで医療界で通常どれくらいの量が使われるものなのかを調べてみました。

シオノギ製薬のモルヒネ塩酸塩注射液を一例に取ると

【用法・用量】
1. 皮下及び静脈内投与の場合
通常,成人にはモルヒネ塩酸塩水和物として 1 回 5~10mg を皮下に注射する。また,麻酔の補助として,静脈内に注射することもある。
なお,年齢,症状により適宜増減する。
中等度から高度の疼痛を伴う各種癌における鎮痛において持続点滴静注又は持続皮下注する場合には,通常,成人にはモルヒネ塩酸塩水和物として 1 回 50~200mg を投与する。
なお,年齢,症状により適宜増減する。
2. 硬膜外投与の場合
通常,成人にはモルヒネ塩酸塩水和物として 1 回 2~6mg を硬膜外腔に注入する。
なお,年齢,症状により適宜増減する。
硬膜外腔に持続注入する場合は,通常,成人にはモルヒネ塩酸塩水和物の 1 日量として 2~10mg を投与する。
なお,年齢,症状により適宜増減する。
3. くも膜下投与の場合
通常,成人にはモルヒネ塩酸塩水和物として 1 回 0.1~0.5mg をくも膜下腔に注入する。
なお,年齢,症状により適宜増減する。
<用法・用量に関連する使用上の注意>
1. 皮下及び静脈内投与の場合
200mg 注射液(4%製剤)は,10mg あるいは 50mg 注射液(1%製剤)の 4 倍濃度であるので,1%製剤から 4%製剤への切り(1)
注 1) 注意-医師等の処方せんにより使用すること
替えにあたっては,持続注入器の注入速度,注入量を慎重に
設定し,過量投与とならないように注意して使用すること。
2. 硬膜外投与の場合
(1) 200mg 注射液(4%製剤)は硬膜外投与には使用しないこと。
オピオイド系鎮痛薬を使用していない患者に対しては,初回投与時には,24 時間以内の総投与量が 10mg を超えないこと。
(2)
硬膜外投与で十分な鎮痛効果が得られず,さらに追加投与が必要な場合には,患者の状態(呼吸抑制等)を観察しながら慎重に投与すること。
(3)
3. くも膜下投与の場合
200mg 注射液(4%製剤)はくも膜下投与には使用せず,原則として 10mg 注射液(1%製剤)を使用すること。

と注意書きには記載してありました。(今回病院で使用されたものではなく、一例です。)
症状、年齢、患者さんの状態、どこに投与するか、など複雑な条件が絡み合い、一概にこの時はこの量と言えないものであることが分かりました。

医師と看護師の間で伝達ミスがあったとみられています。
看護師は医師からの指示を受け、投与前に「モルヒネ25mg投与します」と声に出し最終確認を行っています。
しかし、その場にいた医師2-3人、看護師数人、誰もそのミスに気が付かないまま投与されてしまったのです。

人が携わる以上、勘違いやミスは必ず起こるものですが、必ず起こるものだからこそ、ミスを防止する対策を徹底して行う必要があり、そのシステムの上でなお、連絡、確認の繰り返しが必要なのだと思います。

今回の場合、看護師が声に出して最終確認をした時に、その確認行為がなされること自体が「当たり前の事」になっていて、その内容を誰も気に留めていなかったのだと思います。

出かけるときに家の鍵をかけることが当たり前すぎて、玄関を離れてからはたと「鍵閉めたかな?」と不安になり、気になって確かめてみたら、鍵は閉まっていた。という経験ありませんか?

それと同じように一種の怠慢、慣れという事でしょう。

元気になるための手術でご家族を亡くされたご遺族のお気持ちはいかばかりでしょうか。
故人のご冥福をお祈り申し上げます。

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